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Vendredi 23 octobre 2026 Infectiologie

Candida dans le liquide péritonéal : faut-il traiter ?

La cohorte multicentrique française MOPI Candida, publiée dans Annals of Intensive Care (Mauget et al.).

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Candida dans le liquide péritonéal : faut-il traiter ?

Cohorte multicentrique française de 378 péritonites en réanimation, publiée dans Annals of Intensive Care (Mauget et al.).

En une phrase

Chez les patients de réanimation opérés d’une péritonite, l’isolement de Candida dans le liquide péritonéal n’est pas associé à la mortalité à J90, et un antifongique précoce n’améliore pas la survie.

Méthode

Analyse ancillaire (MOPI Candida) d’une cohorte rétrospective multicentrique : tous les adultes admis pour péritonite dans 4 réanimations de l’Ouest (Rennes, Vannes, Saint-Brieuc, Lorient) entre 2020 et 2022.

Les candidémies étaient exclues.
Antifongique précoce = débuté dans les 48 h suivant la chirurgie, actif sur la souche isolée.

Deux comparaisons

Candida isolé n = 81

Levure dans le liquide péritonéal, comparée aux 297 péritonites sans Candida.

Antifongique précoce n = 31

Parmi les 81 patients avec Candida, comparés aux 50 non traités précocement (dont 18 jamais traités).

Critère principal : mortalité toutes causes à J90 après le début de la péritonite.

21,4 %

des péritonites
avec Candida
(81/378)

1,00

HR pondéré décès J90
avec vs sans Candida
(IC95 0,62-1,59)

1,37

HR pondéré décès J90
antifongique précoce
(IC95 0,58-3,22)

En un coup d’œil

Évolution selon la présence de Candida

Candida isolé Pas de Candida

Mortalité en réanimation p = 0,34

32,4 %

26,4 %

Mortalité hospitalière p = 0,68

34,7 %

32,0 %

Contrôle de la source réussi à J7 p = 0,44

51,5 %

56,9 %

Ventilation mécanique invasive p = 0,26

78,3 %

71,6 %

Épuration extra-rénale p = 0,76

22,8 %

21,0 %

Population pondérée (IPTW), tableau 2 de l’article. Aucune différence significative.

Résultats

Facteurs associés à l’isolement de Candida : antibiothérapie dans les 3 mois (ORa 2,15), dénutrition (ORa 1,84), origine digestive haute (ORa 2,04) et péritonite diffuse (ORa 1,75).

Mortalité à J90 identique avec ou sans Candida dans le liquide péritonéal (HR pondéré 1,00, IC95 0,62-1,59).

Évolution clinique comparable : contrôle de la source, défaillances d’organes, durées de séjour.

−

Antifongique précoce : pas d’association avec la survie à J90 (HR pondéré 1,37, IC95 0,58-3,22), ni dans les sous-groupes choc septique ou péritonite nosocomiale, ni avec d’autres seuils (24 h, 72 h, 6 jours).

✓

Microbiologie : C. albicans dans 76,5 % des cas, C. glabrata dans 11,5 %. Aucune résistance aux échinocandines.

À garder en tête

Étude rétrospective et petits effectifs (31 patients traités précocement) : les intervalles de confiance sont larges et n’excluent ni un bénéfice ni un effet délétère. Le choix de traiter était laissé au clinicien : un biais d’indication résiduel (les plus graves traités) peut expliquer la mortalité numériquement plus élevée sous antifongique. Aucun dosage de β-D-glucane, bilan mycologique hétérogène entre centres. Surtout, les résultats concernent les péritonites avec contrôle rapide de la source et sans candidémie, pas les candidoses profondes au sens FUNDICU. L’essai randomisé CASPER (NCT03580733), en cours, devrait trancher.

Conclusion

Sans candidémie et avec un contrôle rapide de la source, un Candida dans le liquide péritonéal ressemble davantage à une contamination qu’à une infection. Ces données plaident pour une approche individualisée plutôt qu’un antifongique systématique, en cohérence avec les définitions FUNDICU, en attendant l’essai CASPER.

Lire l’article (accès libre) →

Mauget M, Angebault C, Bardoul M, et al. Prognostic impact of Candida spp. isolation and early antifungal therapy in ICU patients with peritonitis: a multicenter cohort study. Ann Intensive Care. 2026;16:100140. DOI : 10.1016/j.aicoj.2026.100140.

Cette newsletter a été réalisée avec l’assistance de l’intelligence artificielle, sous la supervision de l’intelligence humaine.

Mercredi 21 octobre 2026 Néphrologie

ICRAKI : hémodialyse intermittente ou EER continue ?

L’essai français publié dans le New England Journal of Medicine.

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Hémodialyse intermittente ou EER continue en première intention dans l’IRA sévère ?

Cette semaine, l’essai français ICRAKI (Gaudry et al.), publié dans le New England Journal of Medicine. Un essai de non-infériorité… arrêté prématurément pour surmortalité.

En une phrase

Chez les patients de réanimation avec IRA sévère et indication formelle d’EER, l’hémodialyse intermittente en première intention n’a pas démontré sa non-infériorité sur les MAKE à J90 et était associée à une mortalité plus élevée que l’EER continue.

Méthode

Essai randomisé multicentrique ouvert, de non-infériorité, dans 42 réanimations françaises (38 ont inclus). Patients adultes avec IRA, au moins un critère reconnu d’initiation d’EER (hyperkaliémie ou acidose réfractaires, OAP réfractaire, urée > 40 mmol/L, oligo-anurie > 72 h) et sous ventilation invasive et/ou catécholamines.

Exclus : situations orientant d’emblée vers une technique (HTIC, toxique dialysable…). Randomisation stratifiée sur le centre, le bilan hydrique cumulé (≥ 6 L) et la dose de catécholamines (> 0,5 µg/kg/min). 1 000 patients prévus pour une marge de non-infériorité de 7,5 points.

Deux stratégies

HDI n = 260

Hémodialyse intermittente, technique diffusive exclusivement.

EER continue n = 275

CVVHD, CVVH ou CVVHDF au choix du clinicien.

Technique attribuée maintenue au moins 4 jours (J0–J3), changement autorisé à partir de J4. Critère principal : MAKE à J90 (décès, dépendance à l’EER, ou créatinine > 25 % de la valeur de base).

535

patients analysés
(554 randomisés)

+ 6,3

points de MAKE J90
avec l’HDI (IC95 −1,2 à 13,8)

1,30

HR de décès à J90
(IC95 1,04 à 1,63)

Figure

Courbes de Kaplan-Meier : mortalité cumulée à J90, 63 % avec l'hémodialyse intermittente vs 53 % avec l'EER continue

Les courbes divergent dès la première semaine et l’écart se maintient jusqu’à J90. L’arrêt précoce invite toutefois à lire l’amplitude de la différence avec prudence.

Résultats

Arrêt prématuré sur recommandation du comité de surveillance, après trois analyses intermédiaires montrant une surmortalité à J28 avec l’HDI.

≠

MAKE à J90 : 78,1 % (HDI) vs 71,6 % (EERC). La borne supérieure de l’IC dépasse la marge de 7,5 points : non-infériorité non démontrée. La supériorité de l’EERC, testée ensuite, n’atteint pas la significativité (p = 0,10).

↑

Mortalité à J90 (critère secondaire) : 63,1 % vs 53,5 %, soit près de 10 points d’écart.

Récupération rénale chez les survivants : dépendance à l’EER à J90 rare dans les deux bras (2 vs 3 patients), créatinine > 25 % de la base chez 39,4 % vs 37,6 %.

Hypotension comparable (68,8 % vs 66,5 %), mais en post hoc, davantage d’escalade des catécholamines les jours d’HDI.

⇄

Changement de technique chez 21,9 % des HDI et 42,5 % des EERC, très majoritairement après J3 comme prévu au protocole. Pas d’hétérogénéité d’effet selon les sous-groupes, y compris selon le support en catécholamines.

À garder en tête

L’arrêt précoce (535 patients sur 1 000 prévus) rend l’estimation de l’effet imprécise et expose à une surestimation de la différence de mortalité : la direction de l’effet est plus robuste que son amplitude. La puissance était insuffisante pour conclure sur les composantes rénales du critère. La dose délivrée en HDI était légèrement inférieure à la cible recommandée. L’essai ne dit rien de la technique à privilégier au-delà de J3, ni des patients sans indication formelle d’EER.

Conclusion

En première intention chez les patients d’IRA sévère avec indication d’EER, l’hémodialyse intermittente n’a pas démontré sa non-infériorité par rapport à l’EER continue sur les MAKE à J90, et était associée à une mortalité plus élevée. Un résultat inattendu au regard de la littérature antérieure, qui vient appuyer la recommandation KDIGO (faible) en faveur de l’EER continue chez le patient instable.

Lire l’article dans le NEJM →

Gaudry S, Boubaya M, Louis G, et al., for the ICRAKI Trial Group. Intermittent or Continuous Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. Publié en ligne le 14 octobre 2026. DOI : 10.1056/NEJMoa2608397. ClinicalTrials.gov NCT06032884. Financement : PHRC 2021, Ministère de la Santé.

Cette newsletter a été réalisée avec l’assistance de l’intelligence artificielle, sous la supervision de l’intelligence humaine.

Vendredi 16 octobre 2026 Infectiologie

Stenotrophomonas maltophilia : faut-il ajouter la minocycline ?

L’essai randomisé en double aveugle de Pongdumbun et al., publié dans JAC-Antimicrobial Resistance.

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Stenotrophomonas maltophilia : faut-il ajouter la minocycline ?

Cette semaine, un essai randomisé en double aveugle contre placebo publié dans JAC-Antimicrobial Resistance (Pongdumbun et al.). Un essai qui concerne directement la réanimation : 71 % des patients y étaient hospitalisés et deux tiers avaient une pneumonie acquise sous ventilation mécanique.

En une phrase

Ajouter de la minocycline orale à une monothérapie (lévofloxacine ou cotrimoxazole) éradique mieux S. maltophilia mais ne réduit pas la mortalité à J28 ni n’améliore la réponse clinique.

Méthode

Essai randomisé de supériorité, double aveugle contre placebo, monocentrique (hôpital Siriraj, Bangkok, 2022-2024). Adultes hospitalisés avec une infection à S. maltophilia documentée, capables de recevoir un traitement entéral (oral ou par sonde).

Population sévère : 71 % en réanimation, 80 % sous ventilation mécanique, 53 % en choc septique. PAVM dans 66 % des cas. Exclus : infections urinaires, insuffisance hépatique, espérance de vie < 24 h. Le diagnostic infection vs colonisation reposait sur le jugement du clinicien.

Deux stratégies

Association n = 55

Monothérapie + minocycline orale 200 mg en charge puis 100 mg × 2/j.

Monothérapie n = 57

Lévofloxacine ou cotrimoxazole + placebo.

Traitement de fond : lévofloxacine dans 89 % des cas. Durée médiane 10 jours. Critère principal : mortalité toutes causes à J28.

112

patients inclus
(124 prévus)

1,13

RR de décès à J28
(IC95 0,72 à 1,76)

× 3

éradication à 72 h
(45,5 % vs 14,0 %)

En un coup d’œil

Minocycline + monothérapie Monothérapie + placebo

Mortalité à J28 p = 0,59

43,6 %

38,6 %

Réponse clinique favorable à 72 h p = 0,26

52,7 %

42,1 %

Réponse clinique favorable en fin de traitement p = 0,49

65,5 %

57,8 %

Éradication microbiologique à 72 h p < 0,001

45,5 %

14,0 %

Éradication microbiologique en fin de traitement p = 0,023

80,0 %

56,1 %

Données du tableau 2 de l’article. L’écart se creuse sur l’éradication, pas sur ce qui compte pour le patient.

Résultats

Mortalité à J28 : 43,6 % (minocycline) vs 38,6 % (placebo), RR 1,13 (IC95 0,72-1,76), p = 0,59. Pas de bénéfice démontré, numériquement même défavorable.

Réponse clinique comparable à 72 h et en fin de traitement.

↑

Éradication microbiologique nettement supérieure avec la minocycline, à 72 h (45,5 % vs 14,0 %) comme en fin de traitement (80,0 % vs 56,1 %).

Durées de séjour non différentes (hospitalisation et réanimation).

✓

Tolérance : aucun effet indésirable attribué à la minocycline, pas de diarrhée ni d’infection à C. difficile.

Facteurs associés à la mortalité en multivarié : antibiothérapie avant l’admission (OR ajusté 7,65) et choc septique (OR ajusté 7,24), et non le traitement reçu.

À garder en tête

L’essai était calibré pour détecter une baisse de mortalité de 27 points (de 54 à 27 %), hypothèse très optimiste, et n’a pas atteint l’effectif prévu : un bénéfice plus modeste n’est pas exclu, un effet délétère non plus. La minocycline était donnée par voie orale à la moitié de la dose IDSA (100 vs 200 mg × 2/j), chez des patients souvent en choc. Le traitement de fond était la lévofloxacine et non le cotrimoxazole, molécule de référence. La distinction infection vs colonisation respiratoire, sans critères centralisés, a pu diluer l’effet. Enfin, l’éradication dans un prélèvement respiratoire de patient ventilé est un critère intermédiaire de portée clinique incertaine.

Conclusion

Chez des patients majoritairement ventilés avec une infection à S. maltophilia, ajouter de la minocycline orale à une monothérapie améliore l’éradication microbiologique sans bénéfice démontré sur la mortalité à J28 ni sur la réponse clinique. Un essai trop petit et une dose trop faible pour trancher la question de l’association recommandée par l’IDSA.

Lire l’article (accès libre) →

Pongdumbun T, Rongrungruang Y, Boonyasiri A. Efficacy of combination therapy with minocycline for treating Stenotrophomonas maltophilia infections. JAC Antimicrob Resist. 2026;8(5):dlag224. DOI : 10.1093/jacamr/dlag224. ClinicalTrials.gov NCT05575427.

Cette newsletter a été réalisée avec l’assistance de l’intelligence artificielle, sous la supervision de l’intelligence humaine.

Les recommandations et leurs synthèses sont à retrouver dans Recos →